E-kwalifikacja do laserowej korekcji

Szanowni Państwo!

Cieszymy się, że jesteście zainteresowani zabiegami laserowej korekcji wady wzroku. Pragniemy jednak zwrócić uwagę, iż jest to zabieg wymagający zapewnienia najwyższych standardów dotyczących bezpieczeństwa i jakości wykonywanej procedury - w szczególności dotyczy to precyzji badań diagnostycznych oraz zapewnienia bezpieczeństwa realizacji procedury, które pozwolą Pacjentom cieszyć się doskonałym osiągniętym efektem - widzeniem bez ograniczeń.

W celu zapewnienia właściwych standardów tej procedury prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Jej celem jest uzyskanie odpowiedzi wstępnej czy przeprowadznie zabiegu laserowej  korekcji wzroku o najwyższej optymalnej jakości jest w Państwa przypadku możliwe, efektywne i bezpieczne. W ciągu 2-3 dni od wypełnienia i wysłania ankiety otrzymają Państwo od nas odpowiedź lub ewentualne dodatkowe pytania.

Wypełnienie ankiety pomoże Państwu zaoszczędzić cenny czas i przybliży do rozwiązania problemu, którym jest dobre widzenie.

Podstawowe dane
*
*
*
*
*
*
*
*
Proszę określić swoje specyficzne oczekiwania po zabiegu (np. wg zawodu):
Informacja o schorzeniach lub chorobach narządu wzroku
Wielkość wady w dioptriach:
*
*
*
*
Czego używasz obecnie do korekcji wzroku
*
*
*
*
*
*
Inne schorzenia lub sytuacje mogące mieć wpływ na kwalifikację do zabiegu
*
*
*
*
*
*
Obecnie stosowane leki:
Informacje dodatkowe
Prosimy o podanie źródła, z którego dowiedzieli się Państwo o OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii:
*
*
*
*
*
Dziękujemy za wypełnienie ankiety!
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:
*
*
*
*
* Wyrażenie zgody jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji celu.
Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych.

wykonanie: www.kompmar.net.pl