E-kwalifikacja dla osób po 40 r.ż. - Ankiety E-diagnostyka OKULUS PLUS

E-kwalifikacje
OKULUS PLUS
Opinie pacjentów
Kontakt

E-kwalifikacja dla osób po 40 r.ż.

Szanowni Państwo!

Chęć sprawdzenia stanu zdrowia Państwa oczu z pomocą optometrystów i lekarzy OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii . Presbiopia (starczowzroczność) występuje po 40 roku życia z powodu naturalnego osłabienia akomodacji oka (utraty zdolności do wyostrzania obrazu) i nie uniknie nikogo. Wraz z upływem lat problemy te narastają, a często pojawiają się dodatkowe zmiany chorobowe oczu. Od tego jak szybko rozpoznamy presbiopię, a przy okazji zdiagnozujemy ewentualną chorobę zależy Państwa leczenie oraz jakość i komfort życia teraz, i na starość.

W celu zapewnienia właściwych standardów procedury e-kwalifikacji OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Jej celem jest uzyskanie odpowiedzi wstępnej, czy presbiopia to problem, który już Państwa dotyczy oraz wstępnego określenia możliwości wystąpienia zmian chorobowych oczu. W ciągu 2-3 dni od wypełnienia i wysłania ankiety otrzymają Państwo od nas odpowiedź lub ewentualne dodatkowe pytania.

Podstawowe dane

1) Podaj imię*

2) Podaj nazwisko*

3) Podaj wiek*

4) Podaj e-mail (sprawdź, czy wpisałeś poprawny adres)*

5) Podaj numer telefonu*

6) Podaj wykonywany zawód (osoba dorosła)*

7) Podaj miejsce zamieszkania*

8) Podaj płeć*

Mężczyzna Kobieta

Informacja o problemach spowodowanych widzeniem w wykonywaniu codziennych czynności

9) Czy ma Pan/i problemy z odczytaniem tekstu (zwłaszcza drobnym drukiem) w gazecie, książce lub formularzu urzędowym/bankowym?

TAK – BARDZO DUŻE TAK – DUŻE TAK – TROCHĘ NIE

10) Czy odczuwa Pan/i zmęczenie lub ma problemy z pracą przy komputerze lub na tablecie?

TAK – BARDZO DUŻE TAK – DUŻE TAK – TROCHĘ NIE

11) Czy ma Pan/i problemy z prowadzeniem samochodu:
- na bliskie odległości (odczytanie wskaźników na tablicy rozdzielczej) ?

TAK – BARDZO DUŻE TAK – DUŻE TAK – TROCHĘ NIE

12) Czy ma Pan/i problemy z prowadzeniem samochodu:
- na dalekie odległości (odczytywanie znaków drogowych)?

TAK – BARDZO DUŻE TAK – DUŻE TAK – TROCHĘ NIE

13) Czy ma Pan/i problemy z odczytywaniem smsa lub godziny na zegarku ręcznym?

TAK – BARDZO DUŻE TAK – DUŻE TAK – TROCHĘ NIE

14) Czy ma Pan/i problemy w sklepie z odczytaniem ceny, daty ważności na produkcie lub realizacją płatności elektronicznych?

TAK – BARDZO DUŻE TAK – DUŻE TAK – TROCHĘ NIE

15) Czy ma Pan/i problemy z chodzeniem po nierównym terenie lub często się potyka na ulicy, w domu?

TAK – BARDZO DUŻE TAK – DUŻE TAK – TROCHĘ NIE

16) Czy ma Pan/i problemy z wykonywaniem prac ręcznych (np. krojenie, szycie)?

TAK – BARDZO DUŻE TAK – DUŻE TAK – TROCHĘ NIE

17) Czy ma Pan/i problemy z czytaniem tekstu w telewizorze/kinie?

TAK – BARDZO DUŻE TAK – DUŻE TAK – TROCHĘ NIE

18) Czy ma Pan/i problemy z wykonywaniem ulubionego hobby (np. fotografia, ogrodnictwo)?

TAK – BARDZO DUŻE TAK – DUŻE TAK – TROCHĘ NIE

19) Czy ma Pan/i problemy z uprawianiem sportów (np. pływanie, rower, narty, bieganie)?

TAK – BARDZO DUŻE TAK – DUŻE TAK – TROCHĘ NIE

20) Czy obecne widzenie spowodowało jakiekolwiek problemy w życiu codziennym (np. wykonywanie makijażu, pielęgnacja paznokci, golenie się)?

TAK – BARDZO DUŻE TAK – DUŻE TAK – TROCHĘ NIE

Test ostrości wzroku w bliskich odległościach:

Proszę teraz umieścić monitor w odległości 40 cm od oczu. Podczas wykonywania testu oboje oczu powinno być otwarte. Proszę spróbować przeczytać poniższy tekst:
Proszę kliknąć

21) Czy miał Pan/Pani problem z przeczytaniem któregoś z powyższych rzędów tekstu?

TAK NIE

22) Jeżeli odpowiedź na powyższe pytanie brzmiała „TAK” proszę wpisać numer rzędu, którego przeczytanie sprawiło Panu/Pani trudność:

Informacja o schorzeniach lub chorobach narządu wzroku

Czego używasz obecnie do korekcji wzroku (jeśli używasz):

23) • okulary*

TAK NIE

24) • soczewki kontaktowe miękkie *

TAK NIE

25) • soczewki kontaktowe twarde *

TAK NIE

26) • niczego nie używam

TAK NIE

27) Czy w przeszłości okulista rozpoznał u Pana/i jaskrę?

TAK NIE NIE WIEM

28) Czy w przeszłości okulista rozpoznał u Pana/i zaćmę?

TAK NIE NIE WIEM

Jeśli wybrano NIE - to przejdź do pytania 30
Jeśli wybrano TAK - to odpowiedz na poniższe pytanie:

29) Czy w przeszłości miał Pan/i już wykonaną operację usunięcia zaćmy, po której potrzebuje okularów do czytania?

TAK NIE NIE WIEM

Jeżeli wybrano NIE - to przejdź do pytania 30
Jeśli wybrano TAK - to odpowiedz na poniższe pytanie:

30) Czy chciałby Pan/i zrezygnować z potrzeby używania okularów do czytania?

TAK NIE

31) Czy w przeszłości okulista rozpoznał u Pana/i zwyrodnienie plamki żółtej (AMD), retinopatię cukrzycową lub inną chorobę siatkówki?

TAK NIE NIE WIEM

32) Czy w przeszłości okulista rozpoznał u Pana/i inne choroby oczu?

TAK NIE NIE WIEM

Inne schorzenia lub sytuacje mogące mieć wpływ na ocenę ankiety przez lekarza/podejrzenie występowania prezbiopii i/lub innych zmian chorobowych/dobór metody leczenia, w przypadku stwierdzenia takiej potrzeby

33) Czy często pieką Pana/ią oczy lub boli głowa?

BARDZO CZĘSTO CZĘSTO RZADKO NIGDY

34) Czy często widzi Pan/i zamglony obraz?

BARDZO CZĘSTO CZĘSTO RZADKO NIGDY

35) Czy ma Pan/i wrażenie, że dawniej kolory były bardziej intensywne, a kształty bardziej wyraziste?

BARDZO CZĘSTO CZĘSTO RZADKO NIGDY

36) Czy chorowałaś/łeś/chorujesz na cukrzycę?

TAK NIE NIE WIEM

Proszę określić swoje specyficzne oczekiwania, które chciałby Pan/i uzyskać dzięki wskazaniu odpowiedniej metody leczenia w przypadku stwierdzenia takiej potrzeby (np. wg zawodu, hobby).

37) ostre widzenie do dali:

TAK NIE

38) ostre widzenie do bliży:

TAK NIE

39) dopuszczalne stosowanie korekcji okularowej do dali:

TAK NIE

40) dopuszczalne stosowanie korekcji okularowej do bliży:

TAK NIE

Informacje dodatkowe

41) Uwaga! Jeśli zaznaczyli Państwo pozytywną odpowiedź przy którymś z pytań dotyczących schorzeń lub chorób oczu, prosimy o podanie istotnych według Państwa szczegółów

42) Podaj szczegóły

Prosimy o podanie źródła, z którego dowiedzieli się Państwo o OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii:

43) Strona www.okulus.pl*

TAK NIE

44) Rekomendacja innej osoby*

TAK NIE

45) Prasa*

TAK NIE

46) Facebook*

TAK NIE

47) Z internetu*

TAK NIE

48) Inne - jakie?

Dziękujemy za wypełnienie ankiety!

W ciągu 2-3 dni roboczych otrzymają Państwo od nas odpowiedź, czy problem presbiopii już Państwa dotyczy oraz informację wstępną na temat podejrzenia występowania zmian chorobowych lub innej istotnej dla Państwa zdrowia, bezpieczeństwa i komfortu życia oceny ankiety przez lekarza.

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice w celu i zakresie niezbędnym do realizacji obsługi niniejszego zgłoszenia.*

49) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych w ankiecie w celach marketingowych przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice.*

Tak Nie

Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji drogą elektroniczną w zakresie wyrażonej zgody przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. 2002 Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.) *

Potwierdzam zapoznanie się z Klauzulą informacyjną dot. przetwarzania moich danych osobowych.*

* Wyrażenie zgody jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji celu.

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych.

Klauzula Informacyjna >>

Ankiety

E-diagnostyka dla dzieci
E-kwalifikacja do laserowej korekcji
E-kwalifikacja dla osób po 40 r.ż.
E-kwalifikacja do ortokorekcji

OKULUS PLUS

Centrum Okulistyki i Optometrii
ul. Górska 19, 43-300 Bielsko-Biała

(+48) 33 816 25 78
okulus@okulus.pl

OKULUS PLUS

Centrum Okulistyki i Optometrii
ul. Nowa 8, 43-600 Jaworzno

(+48) 32 627 63 98
jaworzno@okulus.pl

E-kwalifikacje | OKULUS PLUS | Opinie pacjentów | Kontakt

wykonanie: www.kompmar.net.pl