E-kwalifikacja do ortokorekcji


Szanowni Państwo!
Cieszymy się, że jesteście zainteresowani ortokorekcją – procesem korygującym krótkowzroczność u dzieci i osób dorosłych. Pragniemy jednak zwrócić uwagę, iż aby efekt leczenia był skuteczny i długotrwały niezbędna jest dobra współpraca pomiędzy specjalistą a pacjentem – wysoka motywacja, przestrzeganie zasad higieny oraz systematyczność wizyt kontrolnych w przypadku tej metody są kluczowe.
W celu zapewnienia właściwych standardów tej procedury prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Jej celem jest uzyskanie odpowiedzi wstępnej czy ortokorekcja jest w Państwa przypadku możliwa, efektywna i bezpieczna. W ciągu 2-3 dni od wypełnienia i wysłania ankiety otrzymają Państwo od nas odpowiedź lub ewentualne dodatkowe pytania.
Wypełnienie ankiety pomoże Państwu zaoszczędzić cenny czas i przybliży do rozwiązania problemu, którym jest dobre widzenie bez okularów.

 

Podstawowe dane:

*
*
*
*
*
*
*
*
Informacje dotyczące narządu wzroku:
Wielkość wady w dioptriach:
*
*
*
*
Czego używasz obecnie do korekcji wzroku
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Inne schorzenia lub sytuacje mogące mieć wpływ na kwalifikację do ortokorekcji
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Informacje dodatkowe
Prosimy o podanie źródła, z którego dowiedzieli się Państwo o OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii:
*
*
*
*
Dziękujemy za wypełnienie ankiety!
W ciągu 2-3 dni roboczych otrzymają Państwo odpowiedź w postaci rekomendacji do ortokorekcji lub też prześlemy prośbę o dodatkowe informacje niezbędne do oceny. Informujemy, że ankieta nie eliminuje konieczności przeprowadzenia pełnej wizyty kwalifikującej do ortokorekcji.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:
*
*
*
* Wyrażenie zgody jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji celu.
*
Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych.

wykonanie: www.kompmar.net.pl