E-diagnostyka dla dzieci - Ankiety E-diagnostyka OKULUS PLUS

Podstawowe dane

1) Podaj imię dziecka*

2) Podaj nazwisko dziecka*

3) Podaj wiek dziecka*

4) Podaj e-mail, na który ma być odesłana odpowiedź (sprawdź, czy wpisałeś poprawny adres)*

5) Podaj numer telefonu*

6) Podaj miasto zamieszkania dziecka*

7) Podaj płeć dziecka*

Informacja na temat zdrowia i rozwoju dziecka

8) Czy Państwa dziecko urodziło się o czasie?

Tak Nie, było wcześniakiem Nie, urodziło się po wyznaczonym terminie porodu Nie pamiętam

9) Czy dziecko urodziło się zdrowe?

Tak Nie

Jeśli wybrano TAK - to przejdź do pytania 10
Jeśli wybrano NIE - to odpowiedz na poniższe pytanie:

10) Jeżeli odpowiedź na powyższe pytanie brzmiała „NIE” proszę napisać, co było nieprawidłowe.

11) Czy Państwa dziecko w odpowiednim czasie podnosiło głowę?

Tak Nie

12) Czy Państwa dziecko w odpowiednim czasie siadało?

Tak Nie

13) Czy Państwa dziecko w odpowiednim czasie raczkowało?

Tak Nie

14) Czy Państwa dziecko w odpowiednim czasie chodziło?

Tak Nie

Informacja o schorzeniach lub chorobach narządu wzroku

15) Czy kiedykolwiek dziecko było u okulisty?

Tak Nie

16) Jeśli dziecko było u okulisty, proszę napisać kiedy.

17) Jeśli było u okulisty, czy lekarz stwierdził wadę wzroku lub zeza?

Tak Nie

Czy dziecko używa okulary lub soczewki kontaktowe do korekcji wzroku?

18) • okulary*

TAK NIE

19) • soczewki kontaktowe miękkie *

TAK NIE

20) • soczewki kontaktowe twarde *

TAK NIE

21) soczewki ortokorekcyjne

Tak Nie

22) • niczego nie używam

TAK NIE

23) Od kiedy dziecko nosi okulary i/lub używa soczewek kontaktowych?

Jaką dziecko ma wadę wzroku?

24) Krótkowzroczność oko prawe: (wpisz wielkość wady w dioptriach)*

25) Krótkowzroczność oko lewe: (wpisz wielkość wady w dioptriach)*

26) Nadwzroczność oko prawe: (wpisz wielkość wady w dioptriach)

27) Nadwzroczność oko lewe: (wpisz wielkość wady w dioptriach)

28) Astygmatyzm oko prawe: (wpisz wielkość wady w dioptriach, proszę wpisać też + lub -)*

29) Astygmatyzm oko lewe: (wpisz wielkość wady w dioptriach, proszę wpisać też + lub -)*

30) Czy w rodzinie występują jakieś problemy z oczami?

Tak Nie

Jeśli wybrano NIE - to przejdź do pytania nr 31.
Jeśli wybrano TAK - to odpowiedz na poniższe pytanie:

31) Jakie problemy z oczami występują w rodzinie?

32) Czy dziecko ogólnie jest zdrowe?

Tak Nie

Informacja o problemach dziecka z wykonywaniem codziennych czynności życiowych

33) Czy dziecko skarży się na bóle głowy przy pracy z bliska?

34) Czy dziecko łączy (zlewa) słowa przy czytaniu?

35) Czy dziecko skarży się na pieczenie, swędzenie, łzawienie oczu?

36) Czy dziecko przeskakuje/powtarza linijki przy czytaniu?

37) Czy dziecko przechyla głowę/zamyka jedno z oczu przy czytaniu?

38) Czy dziecko ma kłopoty z przepisywaniem z tablicy?

39) Czy dziecko unika pracy z bliska/czytania?

40) Czy dziecko omija (przeskakuje) krótkie wyrazy przy czytaniu?

41) Czy dziecko pisze "pod górkę" / "z górki"?

42) Czy dziecko przesuwa cyfry / kolumny liczb?

43) Czy dziecko wykazuje obniżony poziom rozumienia czytanego tekstu?

44) Czy dziecko czyta ze zbyt bliskiej odległości?

45) Czy dziecko ma kłopoty z utrzymaniem skupienia (uwagi) przy czytaniu?

46) Czy dziecko ma trudności z wykonywaniem zadań na czas?

47) Czy dziecko zawsze mówi "Nie potrafię" zanim jeszcze spróbuje?

48) Czy dziecko jest niezręczne, przewraca różne przedmioty?

49) Czy dziecko nie potrafi zorganizować sobie czasu?

50) Czy dziecko gubi rzeczy osobiste / różne przedmioty?

51) Czy dziecko jest roztargnione lub ma słabą pamięć?

Informacje dodatkowe

52) Uwaga! Jeśli zaznaczyli Państwo pozytywną odpowiedź przy którymś z pytań dotyczących schorzeń lub chorób oczu, prosimy o podanie istotnych według Państwa szczegółów

Prosimy o podanie źródła, z którego dowiedzieli się Państwo o OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii:

53) Strona www.okulus.pl*

TAK NIE

54) Rekomendacja innej osoby*

TAK NIE

55) Prasa*

TAK NIE

56) Internet*

TAK NIE

57) Facebook*

TAK NIE

58) Inne - jakie?

Dziękujemy za wypełnienie ankiety!

W ciągu 2-3 dni roboczych otrzymają Państwo od nas odpowiedź, czy problemy dziecka w szkole lub z wykonywaniem codziennych czynności życiowych (np. problemy z ubieraniem się, czytaniem, pisaniem, jazdą na rowerze, niechęć do rysowania, niezdarność, podejrzenie dysleksji i in.) wynikają z problemów z oczami i/lub inną istotną dla zdrowia, bezpieczeństwa i komfortu życia Państwa dziecka ocenę ankiety przez specjalistę OKULUS PLUS.

Porozmawiaj o możliwościach leczenia Twojego dziecka!

59) Jeżeli chcesz, aby pracownik Biura Obsługi Pacjenta OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii sp. z o.o zadzwonił do Ciebie i porozmawiał z Tobą w sprawie dotyczącej wzroku Twojego dziecka lub OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii sp. z o.o., prosimy o wpisanie poniżej numeru telefonu (wraz z numerem kierunkowym).

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:

60) Jako opiekun prawny wyżej wymienionej osoby niepełnoletniej, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych w ankiecie w celach marketingowych przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice*

Tak Nie

Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji drogą elektroniczną w zakresie wyrażonej zgody przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. 2002 Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.) *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice w celu i zakresie niezbędnym do realizacji obsługi niniejszego zgłoszenia.*

Potwierdzam zapoznanie się z Klauzulą informacyjną dot. przetwarzania moich danych osobowych.*

* Wyrażenie zgody jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji celu.

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych.

Klauzula Informacyjna >>